دانلود مطلب
حجم فایل : 193 کیلو بایت

تعریف:
تعویض و تبادل اطلاعات درمورد بیمار به صورت نوشتاري و یا گفتاري بین گروه مراقبت کننده بهداشتی درمانی را گزارش گویند. برقراري ارتباط حرفه اي موثر بین اعضاء گروه بهداشتی - درمانی به وسیله گزارش دهی به یکدیگر صورت می گیرد .ثبت و گزارش اطلاعات مناسب ، دقیق و صحیح اعضاء گروه بهداشتی درمانی ازجمله پرستاران میتواند برنامه مراقبتی سازمان یافته و جامعی را براي مراقبت ازمددجو برنامه ریزي و اجرا نماید که نتیجه آن ارتقاء کمی و کیفی برنامه مراقبتی خواهد بود. در انتهاي هر نوبت کاري در بیمارستان، پرستاران به پرستاران شیفت بعدي، گزارش شفاهی و کتبی خود را ارائه مینمایند. از مهمترین مسئولیت هاي پرستار نوشتن گزارش بیماران و دادن گز ارش شفاهی به دیگر
همکاران( پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و ...) میباشد که در افزایش کیفیت مراقبت از بیماران اهمیت بسزایی دارد.
اهداف گزارش نویسی
اهداف ثبت گزارش بیماران شامل موارد زیر می باشد:
1-    برقراري ارتباط
اولین هدف ثبت گزارش بیماران، در جریان قرار دادن دیگر افراد گروه بهداشتی – درمانی از وضعیت بیمار و اقدامات درمانی است.
2-    برنامه ریزي مراقبتی
براساس داده هاي روزانه و تغییر وضعیت بیمار و پیشرفت وي برنامه مراقبتی طراحی می شود.
3-     برآورد کیفیت
براساس گزارش ثبت شده در پرونده بیمار، به کیفیت مراقبت از وي پی برده می شو د. در صورت وجود مشکلات، براي بهبود کیفیت مراقبت از بیمار، آموزش هاي ضمن خدمت برگزارمی گردد.  همچنین براي انتخاب استانداردهاي مراقبتی، از پرونده بیماران نیز استفاده می شود.
4-    پاسخ گویی به مسائل قانونی و مالی
گزارشات ثبت شده در پرونده بیمار، به عنوان مدرك قانونی است. در صورتی که بیمار یا خانواده وي شکایتی در مورد کیفیت مراقبت داشته باشند، بهترین منبع و مدرك، پرونده بیمار می باشد . بنابراین ثبت گزارش بایستی دقیق، صحیح و به موقع صورت گیرد. بیماران هزینه درمانی خود را براساس گزارشات ثبت شده در پرونده که چه نوع مراقبت هایی را دریافت نموده اند، حساب و پرداخت می نمایند.
5-     آموزشی
گزارشات موجود در پرونده بیمار، براي آموزش دانشجویان گروه پزشکی استفاده می گردد.
6-    تحقیقی
پژوهشگرانی که درزمینه حل مشکلات بهداشتی – درمانی فعالیت دارند، به بررسی و مطا لعه پرونده بیماران می پردازند و اطلاعات لازم را کسب می نمایند و راهکارهاي مناسب را ارائه می دهند.
7-     تاریخی
اطلاعات و یافته هاي بهداشتی – درمانی بیمار، ممکن است در سال هاي بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیل اطلاعات درج شده در پرونده بیمار، ارزش تاریخی دارد.
8-    اعتباربخشی  
سازمان بهداشتی با استفاده از گزارش هاي ثبت شده، مراقبت هاي استاندارد را به دست آورده و تعریف می نماید.
خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح
رعایت 6 نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیري از اشتباهات احتمالی ، طراحی و اجراي مناسب مراقبتهاي
پرستاري الزامی است.
1-  حقیقت                                                                               Actuality
2-  دقت                                                                                  Accuracy          
3-  کامل و مختصر                                         Completeness and Concise
4- پویا                                                                                        Current
5-  سازماندهی                                                                           Organize         
6-  محرمانه                                                                        Confidential
حقیقت در گزارش نویسی:
گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید، اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درك اشتباه نمی گردد. گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند، می شوند، می بوید و احساس می کند.از کاربرد کلماتی که ایجاد شک، تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداري نمایيد. به هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد، ظاهراً و ممکن است استفاده نکنید.
مثال:
گزارش صحیح: بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام کارهاي خود نیست، حوصله صحبت با دیگران را ندارد، اشتهاي خوبی به غذا ندارد.
گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.
دقت در گزارش نویسی :
موارد ثبت شده درمورد بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.
مثال :
گزارش صحیح: بیمار 360 سي سي مايعات(آب) مصرف نموده است.
گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.
گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم 5 سانتي متر طول دارد.
گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدارمی باشد.
در تهیه گزارش از کاربرد علائم اختصاري غیراستاندار (Abbreviation) جدا خودداري نمایید. علائم اختصاري استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید. در ثبت گزارشات پرستاري به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می شود توسط پرستار دیگري ثبت یا چارت گردد. در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاري ،توسط چه کسی و چه زمانی انجام شده است.
چنانچه گزارش پرستار دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاري خود و قضاوت دچار شک و ابهام می گردند و در نتیجه راي صادره قابل اعتماد نیست.
عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می باشد. امضاء شخص بایستی داراي این مشخصات باشد: نام و نام خانوادگی، سمت، رتبه، تاریخ و ساعت
کامل بودن گزارش :
اطلاعاتی که در گزارشات پرستاري ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد. نوشته هاي مختصر درك آسانی دارد و نوشته هاي طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید. در تهیه گزارش پرستاري بایستی از کاربرد کلمات غیرضروري اجتناب نمود.
پویا بودن گزارش :
گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود.  تاخیر در گزارش کتبی و شفاهی می تواند سبب بروز اشتباهاتی جدي گردد و در نتیجه نیازهاي مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد.  به عنوان مثال نارسایی و تاخیر در ثبت گزارش و یا گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشار خون می تواند موجب تاخیر در استفاده از داروهاي مورد نیاز حیاتی گردد.
تصمیم گیري در ارتباط با مراقبت از بیمار باید براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گیرد.فعالیتها و وقایعی که بایستی بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل :
1-  علائم حیاتی
2-  تجویز دارو و اقدامات درمانی
3- آماده کردن بیمار براي تستهاي تشخیصی
4- تغییر در وضعیت سلامت
5-  پذیرش، انتقال، ترخیص یا مرگ بیمار
6- اداره تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار
سازماندهی گزارش :
اطلاعات ثبت شده بایستی داراي نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.


محرمانه بودن گزارش :
کلیه گزارشات باید محرمانه ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار باشد. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.
قوانین ثبت گزارش
مندرجات (Content )
اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد. یافته هاي بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداري گردد .از به کار بردن کلماتی که ممکن است براي خواننده معانی مختلفی ایجاد کند( مانند خوب، متوسط، کافی، طبیعی و... ) خودداري شود. از به کاربردن کلمات کلی مانند " امروز به نظرم بهتر است" خودداري گردد.
براي ثبت گزارش می توان از معیار یك تا ده استفاده نمود . مثلاً امروز کمردرد بیمار 2 تا 3 بوده در صورتی که دیروز 7 تا 9 گزارش شده است .ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاري و عکس العمل بیمار از نظر نظم و توالی رخداد آن بایستی انجام شود .کلیه مشاوره هاي طبی بایستی ثبت گردد تا پرستاران دیگر نیز از آن آگاهی یابند .ثبت گزارش در پرونده بیمار براساس استانداردهاي حرفهاي و خط مشی مرکز درمانی مربوطه باید صورت گیرد.
از به کاربردن کلمات کلیشه اي و یا مبهم در هنگام نوشتن گزارش بیمار باید خودداري نمود.
در صورتی که پرستار نسبت به دستورات و معالجات نامناسب پزشک، تذکر و یا سوالی را مطرح می نماید، باید زمان و تاریخ واکنش و توجه پزشک را دقیقاً ثبت نماید. اگر از طریق تلفن مشکل مورد نظر مطرح می گردد، پرستار دومی که به هنگام مکالمه حضور داشته، نیز گزارش را باید امضاء نماید.  همچنین اگر با مدیره پرستاري نیز تماس گرفته شده باید ثبت گردد.  ثبت این نوع گزارش در موارد قانونی موجب حمایت از پرستار و سایر مراقبت کنندگان مرکز درمانی میگردد.
زمان بندي (Timing )
همزمان با مشاهده و انجام مداخلات پرستاري، تاریخ و ساعت آن در پرونده درج گردد. در صورتی که وضعیت بیمار وخیم باشد، ثبت گزارش به طور مکرر بر پایه خط مشی مرکز درمانی صورت می گیرد. ثبت دقیق زمانی مداخلات پرستاري اهمیت دارد. در هنگام مراقبت از بیماران بدحال، قبل از ترك بخش، موارد مهم مربوط به وضعیت بیمار باید ثبت گردد.

چارچوب برگه ها (Format )
ثبت گزارش باید بر روي برگه هاي طراحی شده مناسب صورت گیرد. براي چاپ و یا نوشتن می توانید از خودکار سیاه و یا آبی استفاده نمایید.  نوشته باید خوانا باشد. در مواردي که بیمار نکته یا حساسیت خاصی دارد که باید مورد توجه قرار گیرد، از خودکار قرمز استفاده شود. از لغات صحیح و استاندارد، اختصارات و علامت هاي مشترك استفاده شود. براي ثبت رایانه اي از راهنمایی هاي مخصوص آن استفاده گردد. تاریخ و ساعت هر ثبت گزارش باید نوشته شود. مداخلات پرستاري با توجه به زمان انجام آن، بر روي خطوط پی در پی نوشته شود و فضاي خا لی با یک خط پر شود.
امضاء مسئول و یا پاسخ گویی (Accountability )
پس از یادداشت در پرونده بیمار، فرد ثبت کننده باید نام کوچک، فامیل و عنوان خود را نوشته و امضاء نماید. در صورت عدم انجام مراقبت، موارد ثبت شده، نباید امضاء گردد. از پاك کردن و لاك گرفتن هرگز نباید استفاده کرد. بر روي هر صفحه، نام و مشخصات بیمار ثبت شود. قبل از ارسال پرونده بیمار به مدارك پزشکی، از کامل بودن آن اطمینان حاصل شود.
رازداري  (Confidentiality)
بیماران از نظر قانونی و اخلاقی انتظار دارند، اطلاعات موجود در پرونده آنها محرمانه بماند . دانشجویان پرستاري باید از خط مشی مرکز درمانی و قوانین موجود در مورد دستیابی به پرونده بیماران آگاهی داشته باشند. در مراکز آموزشی – درمانی، دانشجویان می توانند از پرونده بیماران در محدوده حرفه اي خود استفاده نمایند . از نظر اخلاقی، تمام اطلاعات خوانده شده را باید محرمانه تلقی کنند در گزارشات شفاهی و یا دست نویس خود، نباید نام واقعی و دیگر مشخصات بیمار را ذکر کنند .
گزارشات شفاهی
گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران می باشد پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده می نمایند. در این نوع گزارش ، پرستار خلاصه اي از فعالیتها و شرایط بیمار را (در زمان ترك بخش براي استراحت و یا پایان شیفت) به پرستار دیگر منتقل می نماید. ارائه گزارش شفاهی به اشکال مختلف صورت می گیرد.

گزارش مشکل بیمار
ارائه گزارش به واحد یا بخش هاي مورد نیاز بیمار صورت می گیرد.  این گزارشها تأکید بر مشکل بیمار دارد . هر نوع مشکل بیمار به صورت ذیل باید ارائه شود :
-    مشکل مراقبتی بیمار همراه با تشخیص پزشکی و پرستاري
-    یافته هایی که مشکل را کاملاً شرح می دهد
-    مداخلات انجام شده در روز و میزان موفقیت آن براي حل مشکل
گزارش تغییر وضعیت بیمار
بسیاري از گزارشات پرستار در طول نوبت کاري، مربوط به تغییر وضعیت بیمار می باشد که به سرپرستار و یا دیگر پرستاران گزارش می شود. راهنماي اصلی گزارش تغییر وضعیت بیمار، برمبناي یافته هاي قابل اندازه گیري است و نشان دهنده میزان تغییر وضعیت می باشد.
مواردي که می باید در این گزارش ارائه شود عبارت است از:
1-  مشخصات فردي بیمار که تغییر وضعیت داشته است.
2-  میزان تغییر وضعیت بیمار با توجه به یافته هاي قابل اندازه گیري اولیه ارائه شود.
3-  علائم و نشانه هاي عوارض بالقوه بیان گردد .
4-  هر گونه مداخله انجام شده همراه با نتایج آن بیان شود.
گزارش به پرستار دیگر
 در این نوع گزارش، گزارش دهنده و گیرنده هر دو پرستار می باشند.  در هنگام ثبت  گزارش از فرآیند پرستاري استفاده می شود.

گزارش به پزشک
هنگامی که پرستار به پزشک گزارش می دهد باید از تشخیص هاي پزشکی استفاده نماید. قبل از گزارش به پزشک، پرستار یافته هاي عینی و ذهنی و تغییرات بیمار را بررسی می کند سپس وضعیت بیمار را شرح می دهد. یافته هاي به دست آمده به گونه اي شرح داده شود که پزشک را در تعیین تشخیص پزشکی و معالجات مناسب کمک نماید .
چهارنوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود :
    گزارش تعویض شیفت            Change of shift reports
    گزارش تلفنی                              Telephone reports
    گزارش انتقالی                                Transfer reports               
    گزارش حوادث اتفاقی                       Incident reports

  گزارش تعویض شیفت

یکی از مهمترین کاربردهاي گزارش شفاهی گزارش تعویض شیفت است که ممکن است به صورت کنفرانس و یا در صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران انجام شود. راند بالینی داراي مزایاي متنوع و قابل توجهی می باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغیر بوده است.
گزارش تعویض شیفت ممکن است به صورت شفاهی، نوار ضبط صوت و یا در طول راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران داده شود. راند بالینی به پرستاران اجازه میدهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خویش بازخوردي فوري دریافت نمایند. در طی مدت راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده اي از سوي بیماران یادآوري گردد. با توجه به این امر که پرستاران مسئولیتهاي زیاد و متنوعی دارند این مسئله بسیار مهم است که گزارش تعویض شیفت با سرعت و با کفایت انجام شود. در هنگام راند بالینی علاوه بر گرفتن اطلاعاتی که ما را در طراحی مراقبت پرستاري یاري می دهد فرصت مناسبی جهت ارزیابی مراقبت پرستاري دریافت شده را نیز به ما می دهد و همچنین به بیمار این امکان را می دهد که در ارتباط با مراقبتهاي دریافت شده بحث نماید.

گزارشات تلفنی
گزارشات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطلاعات می باشد. اشخاصی که در گزارشات تلفنی نقش دارند بایدمطمئن باشند:
    اطلاعات واضح است
    اطلاعات صحیح است
    اطلاعات دقیق است
    اطلاعات خلاصه است


گزارش تلفنی وضعیت بیمارباید درپرونده وي ثبت گردد. موارد ثبت شده عبارتند از:
زمان و نام فرد ارائه دهنده وگیرنده پیام تلفنی ، اطلاعات ارائه ودریافت شده دربرگه گزارش مثلا : درساعت 10:22 به  دکتر م - ح تلفن نمودم و اطلاع دادم جواب آزمایش سطح پتاسیم آقاي احمدي2/3 مي باشد. پرستار ت- س
درموقع گزارش تلفنی به پزشک حتما پرونده بیماردردسترس پرستار باشد تا هرگونه سئوال پزشک ازجمله علائم حیاتی قبلی بیمار، رژیم درمانی و غیره با توجه به آن پاسخ داده میشود.
راهنماي دستورتلفنی
براي پیشگیري ازخطا دردرك دستورات سریع و با عجله پزشک مجدداً از وي بخواهید که دستورات را روشن تر بیان کند.
    نام بیمار، شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقا مشخص شود.
    پس ازاتمام دستورات پزشک ، دستورات وي مجددا بازگو شود.
    طریقه ثبت دستورات تلفنی شامل تاریخ و زمان دستورداده شده ، نام بیمار، پرستار ، پزشک و دستورداده شده می باشد که باید بطورکامل نوشته شود.
    ازمقررات بیمارستان پیروي کنید. دستورات شفاهی بایستی توسط دو پرستار کنترل و امضا شود.
    براساس مقررات بیمارستان پزشک مسئول دستورتلفنی دستورات نوشته شده را بایستی امضا کند(حداکثرتا 24 ساعت پس ازدستورات تلفني).
گزارش انتقالی
هنگام انتقال بیمار از یک بخش به بخش و یا مرکز درمانی دیگرلازم است پرستار خلاصه اي ازوضعیت وي و مراقبتهاي انجام شده را دربرگه انتقال بنویسد. مثلا موقع انتقال بیمار از بخشهاي ویژه و یا ریکاوري به بخشهاي دیگر. گزارش انتقال به صورت تلفنی و یا حضوري داده میشود. پرستاربه ترتیب موارد زیررا باید درهنگا م ارائه گزارش انتقال مورد توجه قراردهد :
1-  نام ، سن ، نام پزشک معالج و تشخیصهاي پزشکی بیمار ، زمان وتاریخ انتقال
2-  وضعیت سلامتی فرد درحال حاضر
3-  برنامه مراقبتی درحال حاضر
4-  هرنوع بررسی ومداخله ویژه مورد نیازبیماردرکوتاه مدت تا استقرارکامل دربخش جدید
5-  وسایل خاص مورد نیاز بیمار (مثل لوله ها ووسایل طبی)
6-  توجهات خاص ( مثلاً احیاء قلبی ریوي ویا وضعیت ایزولاسیون )
7-  نوشتن نام پرستارتحویل گیرنده
گزارش حوادث
هدف ازگزارش حوادث ، شناسائی خطرات وپیشگیري از آن درآینده می باشد وبراي ارتقاء کیفی کار پرستاران استفاده می شود. پرستاران موظفند با سیاستها و قوانین مرکزدرمانی در رابطه با گزارش حوادث آشنا بوده و در مواقع لزوم ازآن بهره گیرند. درنوشتن گزارش حوادث موارد زیر باید رعایت شود :
    نوشتن نام پرستاري که حادثه را دیده و با آن روبرو شده است.
    به طورمختصرودقیق وکاملا عینی حادثه شرح داده شود.
    هرگونه اقداماتی که توسط پرستار، پزشک ویا سایرهمکاران براي حادثه دیده صورت گرفته گزارش داده شود.
    براي حادثه تفسیروتعبیرنوشته نشود.
    حادثه باید هرچه سریعتربه مسئول مربوطه گزارش شود.
    گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته وحفظ گردد.
    گزارش نباید کپی شود.
گزارش نویسی گام به گام
گزارش بدو ورود
ذکر زمان در موقع گزارش نویسی ارزش فوق العاده اي دارد پس قید ساعت و تاریخ بستري مهم است.
شر ح حال:  شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، مشکلات بالقوه و موجود و این که مشکل فعلی از چه زمانی شروع شده، چه شدتی داشته و چه سیستمهایی از بدن را دربردارد.
سابقه بستري، عمل جراحی، سابقه خانوادگی، نام پزشک، محل ارجاع، ثبت ساعت اطلاع به پزشک، ثبت ساعت ویزیت پزشک، ثبت دقیق علائم حیاتی، علائم ذهنی و عینی و حسی بیمار باید به گونه اي مطلوب گزارش گردد.  ثبت اقدامات انجام شده شامل آزمایشات ، داروها ( شامل نام دارو ، دوز دارو، راه مصرف و نام پرستار)
ECG، گرافیها، مشاوره ها، ويزيت پزشك و در مجموع ثبت موارد قابل پيگيري لازم است.

گزارش قبل از عمل
•    ثبت ساعت تحویل بیمار به اطاق عمل و نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخدار و غیره)
•    ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل
•    ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید BP –TPR – GCS
•    ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار( سندها، لوله تراشه و غیره )
•    ثبت دستورات دارویی (پریمید) قبل از عمل
•    آمادگی انجام شده (انما، شیو و غیره)
•    در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت میشود.
•    کنترل صداي قلب و حرکات جنین وغیره الزامی است.
•    ثبت نام و نا م خانوادگی پرستار و امضاء گزارشات فوق با قید ساعت و تاریخ
گزارش ریکاوري
•    ثبت ساعت ورود به اطاق ریکاوري
•    ثبت نوع عمل انجام شده
•    ثبت نوع بیهوشی ، سطح هوشیاري وتاریخ شروع و پایان عمل
•    وضعیت عمومی بیمار ( استفراغ ،خونریزي و... ) با قید ساعت ، نا م وامضاء پرستار
•    ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل (لوله تراشه، چست تیوب ، FC، NGT ، وزنه ، هموواك و ....)
•    ثبت تحویل نمو نه هاي بیوپسی به پرسنل یا همراه بیما ر همراه با در خواست
•    ثبت هر گونه مشکلات نامطلوب و نا خواسته که در اطاق عمل اتفاق افتاده است ومی تواند بر روي مراقبت بعداز عمل موثر باشد.
•    ثبت هر مدا خله یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال باید تو سط پرستار بعدي فورا صورت گیرد.
•    در سزارین ثبت جنس نوزاد و آپگار، آنومالی ظاهري ویا به ظاهر سا لم ثبت شود

گزارش بعد از عمل
    ساعت تحویل و یا ورود به بخش
    ثبت نوع عمل انجام شده
    ثبت وضعیت عمومی با قید V/S ، سطح هوشیاري ، درد و غیره
    ثبت وضعیت درن ها و تیوب ها و سایر اتصالات بیمار از نظر کارکرد صحیح و ترشحات و پانسمان
    ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراري در ساعت اولیه
    ثبت اقدامات انجام شده و قابل پیگیري
    چارت OR در بالاي علائم حیاتی با رنگ قرمز به بلندي حدود 2 سانتی متر
    ثبت روزهاي بعد از عمل بعد از تاریخ روز عمل در محل هاي مربوطه
    در سزارین ذکر ساعت تماس مادر و نوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر ماد ر ، استفراغ و وضعیت دفع ادرار ومدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سایر اقدامات انجام شده براي نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیره
    در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می شود حتی اگر نوزاد سالم باشد.
گزارش ترخیص
کنترل این که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاء شده باشد. وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قیدعلائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراه، آموزشها ي مربوطه داده شده ( شفاهی ، پمفلت و غیره)
آموزشهاي ضمن ترخیص شامل : رژیم غذایی، فعالیت ، دارو ، مراقبت از زخم و علائم هشدار دهنده که باید به پزشک مراجعه کنند.
روشن نمودن هر گونه سوال بیمار در مورد مراجعات بعدي
دادن کارت ترخیص
در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میشوند گرفتن اثر انگشت الزامی است.
در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلات مالی ترخیص نمی شوند ، اقدامات دارویی وپرستاري طبق دستور پزشک باید ادامه یابد و ثبت گردد.
ترخیص مادر و نوزاد در یک زمان انجام گیرد حتی اگر یکی از آن دو نیاز به اقامت در بیمارستان داشته باشد. چنانچه نوزاد از نظر پزشکی مرخص است تا زمانی که مادر مرخص نشده است گزارش نوزاد در پرونده بیمار باید ادامه داشته باشد. در مورد کودکان و افراد داراي مشکلات فکري - شناختی مطمئن شوید که به بستگان نزدیک ، بیمار را  تحویل داده اید و در صورتیکه تحویل گیرنده بستگان درجه یک نباشند ثبت آدرس تحویل گیرنده و مشخصات وي لازم است.
گزارش فوتی
    وضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)
    ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)
    ثبت ساعت فوت، نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادر گردیده یا توسط پزشک قانونی صادر میگردد).
    در مورد فوت نوزاد جنس،آپگار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده، سن جنین ( که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد).
    راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت هاي فوت.
    ذکر این نکته در پرونده که جسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته شد.
    باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستري بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روي کاور یا روي بدن وي و روي ملحفه چسبانیده شود.
نکات کلیدي
نظر به اهمیت گزارش پرستاري در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن ، نکات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاري یادآوري می گردد.
1.    جهت ثبت گزارش پرستاري از برگه هاي استاندارد استفاده نمایید.
2.    جهت ثبت گزارش پرستاري فقط از خودکار آبی یا مشکی استفاده نمایید.
3.    به منظور جلوگیري از اتلاف وقت، انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.
4.    مشخصات بیمار را در بالاي اوراق گزارش بطور کامل درج نمایید.
5.    جهت ثبت ساعت گزارش نویسی از اعداد 1 الی 24 استفاده نمایید( لازم به ذکر است که باید گزارش پرستاري در هر شیفت به صورت مجزا نوشته شود و شیفت ثبت گزارش نیز قید گردد ).
6.    وضعیت عمومی و همودینامیک بیمار را بر اساس علایم بالینی و آزمایشگاهی ثبت نمایید.
7.    تعداد و ریتم ضربان قلبی-  تنفسی بیمار و عملکرد سیستمهاي حیاتی بدن را ثبت کنید.
8.    در صورت استفاده از هر گونه وسایل مکانیکی (ونتیلاتور ، مانیتورینگ ، پیس میکر و.... ) جهت مراقبت ازبیمار توضیحات لازم را یادداشت نمایید.
9.    وضعیت خواب واستراحت و میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را حتماً ثبت کنید.
10.    بیانات و نشانه هایی را که بیمار عنوان نموده است با استفاده از کلمات خود بیمار یادداشت کنید.
11.    تمام اقدامات دارویی و درمانی را همراه با ساعت اجراي آنها و ذکر واکنشهاي بیمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نمایید.
12.    ضروري است کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجراي آن باشد.
13.    با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند ، عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید.
14.    از ثبت اقدامات پرستاري قبل از اجراي آنها اجتناب کنید.
15.    پس از مشاهده هر گونه وضعیت غیر عادي یا ارائه مراقبت هاي خاص (ایزولاسیو ن) در اسرع وقت اقدام به گزارش نویسی نمائید.
16.    انحصاراً در گزارش، مراقبتهایی را که خود ارائه نموده و یا بر اجراي آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید.
17.    گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار، نحوه ورود (با پاي خودش ، با برانکارد، توسط اورژانس 115 ، توسط همراهان و... )، وضعیت هوشیاري بیمار ، علائم حیاتی هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده باشد.
18.    اقداماتی را که باید در شیفتهاي بعدي انجام و یا پیگیري شوند گزارش نمایيد (آمادگی جهت آزمایشات پاراکلینیکی ، تشخیصی ، جواب مشاوره ها و ... )
19.    انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.
20.    درصورت بروز موارد غیر طبیعی در وضعیت همودینامیک بیمار ، آزمایشات پاراکلینیکی و مشاهده عوارض جانبی داروها ، موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشک اطلاع دهید.
21.     در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدي مایع دریافت می کند میزان مایع در یافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وي را در گزارش قید نمایید.
22.    درصورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع ( I&O)  در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود.
23.    شبکار باید در پایان شیفت خود جمع 24 ساعته  ( I&O ) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید.
24 . هرگونه علائم و نشانه اي را که در صورت بروز به پزشک اطلاع داده میشود را ثبت نمایید.
25. ثبت هر گونه حادثه یا اتفاقی که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارویی و(.... ضروري است.
26. مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کاردکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی براي جلوگیري از بروز اشتباهات بعمل آید.
27. دستورات اجرا نشده پزشکان را با ذکر علت ثبت نمایید.
28. کلیه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارویی اجرا شده را ثبت کنید (نام دارو، دوز دارو تاریخ و ساعت شروع، زمان و راه تجویز و ....)
29. زدن علامت تیک روي ساعت تجویز دارو به منزله داده شدن دارو به بیمار و کشیدن دایره دور آن به معنی ندادن دارو به بیمار می باشد که در هر حالت باید نام دهنده دارو روي محل تیک یا دایره ثبت شود (در برگه گزارش پرستاري در قسمت ثبت داروها).
30. در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بالاي ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده ودر گزارش پرستاري نیز در مورد آن توضیح داده شود (برخی از علل احتمالی عبارتند از :موجود نبودن دارو، پایین بودن فشار خون بیمار و….)
31. اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش مینمایید (حضوري، تلفنی) دقیقا ثبت کنید.
32. در صورت نیاز به ثبت گزارش تلفنی ، شرایط زیر را بطور کامل رعایت کنید:
32-1 : دستور تلفنی در برگه دستورات پزشک ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود.
32-2 : دستور تلفنی ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشک مربوطه رسانده شود.
32-3: زمان برقراري تماس تلفنی ، نام و سمت شخصی که با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گیرنده ،
اطلاعات داده شده و اطلاعات گرفته شده ثبت شود.
33. از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاك گرفتن یا سیاه کردن آنها اجتناب کنید.
34.  جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش شرایط زیر را بطور کامل رعایت کنید:
34-1: بر روي مورد اشتباه خط بکشید به نحوي که قابل خواندن باشد.
32-2: در قسمت بالا و یا جلوي مورد اشتباه کلمه   «Error»را نوشته و گزارش صحیح را بعد از کلمه Error  يا اشتباه ادامه دهيد.    
35. از مواردي که منجر به تحریف گزارش می شود اجتناب کنید از جمله:
35-1: اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعداً اضافه شده است.
35-2: ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري
35-3: دوباره نویسی و یا تغییر گزارش
35-4: اضافه نمودن مواردي به یادداشت هاي سایرین
35-5: تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلی یا موجود
36. گزارش عملیات احیاء قلبی ریوي بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا باید در پرونده ثبت
شود.
37. در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاري وابتدا وانتهاي گزارش جاي خالی وجود نداشته باشد.
38.  در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاري ، اختصارات قابل قبول بین المللی را بکار ببرید.
39. آموزشهاي ارائه شده به بیمار را در گزارش پرستاري ذکر نمایید.
40. در صورتی که بیماري شفاهاً مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردي نماید دقیقاً گزارش نمایید.
41. در خصوص مشاوره هاي پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.
42. از سوگیري در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.
43. از انتقاد سایرین در گزارشات پرستاري خودداري نمایید.
44. گزارش پرستاري باید در انتهاي شیفت براي پرهیز از اشتباه و خط خوردگی نوشته شود
45. انتهاي گزارش پرستاري و اقدامات دارویی به طور کامل بسته شود ، نام، نام خانوادگی و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت شود.
46. گزارش را ممهور به مهر اسمی خود به همراه شماره نظام پرستاري نموده و امضاء نمائید.


منبع: دستورالعمل معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي تهران