انديكاسيون هاي احياء قلبي-ريوي
مرگ (Death):توقف غير قابل برگشت كليه اعمال بيولوژيك را گويند. بيماري هاي قلبي يكي از علل شايع مرگ و مير مي باشد.
ايست قلبي (Cardiac Arrest‌): توقف ناگهاني عملكرد پمپ قلب است كه با دخالت فوري ممكن است برگشت پذير باشد و در صورتي كه اقدامات فوري انجام نشود ، مرگ حتمي خواهد بود.
علل مهم ايست قلبي
فيبريلاسيون بطني،آسيستول،تاكي كاردي بطني،كلاپس شديد قلبي-عروقي ، انفكاك الكترومكانيكي.
علائم ايست قلبي
•    عدم وجود نبض در عروق بزرگ مثل كاروتيد ، براكيال و فمورال
•    عدم وجود تنفس يا اختلال در نفس كشيدن
•    فقدان صداهاي قلبي
•    از بين رفتن فشار خون
•    فقدان هوشياري
•    وجود سيانوز
در ECG ، VF يا آسيستول مشاهده مي شود . يا اينكه ريتم سينوسيال وجود دارد( در پارگي قلب)

مرگ ناگهاني قلبي(Sudden cardiac death )
مرگ ناگهاني قلبي غير منتظره اي است كه علت قلبي دارد. ممكن است بدون علامت باشد يا با علامت. مرگ ناگهاني قلبي حداكثر پس از يك ساعت از بروز اولين علائم به وجود مي آيد.
علل مرگ ناگهاني قلبي(SCD )
•    بيماري كرونري قلب از جمله آترواسكلروزكرونر،MI (حاد و بهبود يافته)
•    هيپوتروفي ميوكارد (ثانويه ،كارديوميوپاتي هيپرتروفيك)
•    ميوكارديت
•    بيماري هاي دريچه اي
•    اختلالات سيستم هدايتي (سندرم WPW ، P.V.C به خصوص نوع مولتي فوكال)
علائم اوليه مرگ ناگهاني قلبي شامل درد قفسه سينه ، تنگي نفس،ضعف و خستگي ،طپش قلب گاهي گفته مي شود كه علائم مرگ ناگهاني از يك هفته قبل با يك سري علائم عمومي مثل احساس ضعف ، خستگي و . . . شروع مي شود.


ايست تنفسي (Respiratory Arrest )
علل: اغماء ، برق گرفتگي ، انسداد راه هوايي ، تروما،غرق شدن، استنشاق گازهاي سمي، خفگي، انفاركتوس ميوكارد، مسموميت دارويي، حمله مغزي، التهاب اپي گلوت.
علائم: سيانوز سريع ، نبض و فشار خون وجود دارد ، مريض دچار اضطراب است، تلاش هاي تنفسي وجود دارد ، در ابتدا هوشيار است و در مرحله آخر هوشياري از بين مي رود . ايست قلبي ريوي الزاماً با هم اتفاق نمي افتد ، بلكه اگر ابتدا ايست قلبي بروز نمايد به علت هيپو كسي مركز تنفس در مغز ، ايست تنفسي حادث شده و اگر اول ايست تنفسي ايجاد گردد به دليل هيپوكسي قلبي ، ايست قلبي هم اتفاق مي افتد.
تظاهرات باليني ايست قلبي يوي (Cardiopulmonary arrest )
•    عدم هوشياري كامل ( اگر بيمار را به طور ملايم تكان دهيد و بگوئيد "حالتان خوب است" پاسخ نمي دهد).
•    آپنه يا تنفس منقطع ( تنفس دم مرگ)
•    عدم وجود ضربان قلب و فشار خون
•    وجود رنگ پريدگي يا سيانوز
•    گشادشدن مردمك ها(مي تواند چند دقيقه بعد از اينكه نبض وجود نداشت ايجاد شود.)
•    تغييرات ECG به صورت آسيستول يا فيبريلاسيون بطني
ايست قلبي ريوي يكي از مهمترين فوريت هاي داخلي – جراحي است كه به وسيله ايست تنفسي و گردش خون و ساير مشخصات كلينيكي ، مرگ تشخيص داده مي شود.
اقدامات پيشرفته حفظ حيات Advanced Cardiac Life Support (ACLS ):
مقصود از (ACLS ) ارائه اقدامات پيشرفته حفظ حيات جهت برقراري تهويه كافي،كنترل ديس ريتمي هاي قلبي ، تثبيت وضعيت هموديناميك (فشار خون و برون ده قلبي) و برقراري جريان خون اعضاء حياتي مي باشد. اعمالي كه جهت دستيابي به اين اهداف انجام مي گيرند عبارتند از:
1.    برقراري راه هوايي مصنوعي
2.    مانيتور كردن بيمار
3.    دفيبريلاسيون ،شوك الكتريك قلبي يا ضربان سازي (Pacing )
4.    ايجاد يك مسير داخل وريدي
5.    اندازه گيري گازهاي خون شرياني و تصحيح آن
6.    دارو درماني
نكته:اگر به محض مشاهده ديس ريتمي نيازمند به دفيبريلاسيون،قادر به شوك دادن بوديد قبل از لوله گذاري تراشه و ايجاد مسير وريدي از شوك الكتريكي استفاده كنيد و سپس براي برقراري راه هوايي مصنوعي و راه وريدي اقدام نمائيد.
ACLS به وسيله تيم متخصص احياء كه معمولاً از يك پرستارCCU  ، پزشك اورژانس ، متخصص ريه، پرستار مخصوص تزريقات و يك دارو پزشك تشكيل شده است انجام مي شود.

1-    برقراري راه هوايي:
به سرعت را ه هوايي مددجو را باز كرده و اكسيژن رساني را شروع نمائيد. يكWay  Air دهان را براي نگهداري زبان به طرف جلو و در محل خود جايگزين نمائيد زيرا شايعترين علت انسداد راه هوايي در اين بيماران برگشت زبان به عقب است. در صورت نياز براي باز نگهداشتن راه هوايي مددجو را ساكشن نمائيد. اگر معده در جريان تهويه مصنوعي با هواپرشود،ساكشن مي تواند فشار معده را كاهش دهد. يك شكم متسع مي تواند باعث اختلال در تنفس گردد. به محض پاك كردن راه هوايي و رسانيدن اكسيژن به بيمار يك لوله تراشه براي بيمار بگذاريد و جهت گذاشتن لوله تراشه عمل CPR نبايد بيشتر از 15-30 ثانيه متوقف شود.
استفاده از وسايل جايگزين براي اداره راه هوايي از قبيل LMA وCombi-tube در صورت عدم موفقيت در لوله گذاري داخل تراشه توصيه مي شود.
Combi-tube:يك وسيله راه هوايي كه داراي دو لومن (Lumen ) است در موارد اورژانس يا لوله گذاري مشكل طوري طراحي شده است كه چه در داخل مري و چه در داخل ناي قرار گيرد،تهويه كافي را فراهم مي سازد.

LMA (Larayngeal Mask Airway )
وسيله اي شبيه لوله تراشه است كه در ناحيه سوپراگلوت و با كمك دست قرار مي گيرد.در مواردي كه وسايل لوله گذاري داخل تراشه مهيا نباشد و يا عدم مهارت فرد نجات دهنده در لوله گذاري تراشه و يا دشواري لوله گذاري داخل تراشه ، استفاده از LMA
مي تواند نجات دهنده جان بيمار باشد.
در احياء دو نفره وقتي لوله تراشه و يا ساير وسايل پيشرفته اداره راه هوايي گذاشته شد ديگر نيازي به انجام سيكل هاي هماهنگ ماساژ و تهويه نيست بلكه ماساژ دهنده به طور يكنواخت با سرعت 100 ماساژ در دقيقه و تهويه كننده هر 8-6 ثانيه يك دم يك ثانيه اي (10-8 تنفس در دقيقه) بدون قطع ماساژ انجام مي دهد.
هيپرونتيله كردن بيمار در حين CPR به علت كاهش برون ده قلبي و خونرساني به بافت مغز بسيار مضر مي باشد.
2-    مانيتورينگ قلبي
يك مانيتور قلبي به مددجو متصل كرده و ريتم اور ا تشخيص دهيد. در صورت ايجاد شدن فيبريلاسيون بطني يا تاكي كاردي بطني بلافاصله از دفيبريله كردن مددجو بهره بگيريد.
درمان با شوك الكتريكي قلب يا ضربان ساز
شوك الكتريكي عبارتست از عبور دادن جريان مستقيم برق از سلول هاي ميوكارد كه باعث مي شود تمام سلول هاي ميوكارد به طور همزمان دپولاريزه شده و در نتيجه نقاط نابجا سركوب گرديده و با تقويت پيس ميكرهاي قلب اجازه مي دهد گره سينوسي دهليزي عملكرد خود را به عنوان اصلي ترين پيس ميكر از سرگيرد و يك تحريك سازمان يافته را براي انقباض هماهنگ عضلاني فراهم نمايد.
عوامل مؤثر بر ميزان موفقيت در درمان با شوك الكتريكي
ميزان مقاومت قفسه سينه در برابر جريان برق در شوك دادن مهم است و با اقدامات زير مي توان ان را تحت كنترل درآورد:
•    استفاده از پدال با سايز مناسب
•    استفاده از ژل لوبريكانت به اندازه كافي و تماس كامل سطح پدال با قفسه سينه
•    قراردادن پدال در محل صحيح روي قفسه سينه
•    انتخاب مقادير صحيح انرژي
•    دفعات و فاصله زماني بين شوك هاي قلبي
لازم به ذكر است كه شوك دادن بيمار در صورت وجود اسيدوز هيپوكسي اغلب ناموفق است و براي افزايش موفقيت بايد هيپوكسي و اسيدوز را تصحيح نمود.
نحوه استفاده از دستگاه الكتروشوك
پدال ها دو صفحه فلزي مي باشند كه آنها را براي عبور جريان الكتريكي از دستگاه به قلب روي پوست قرار مي دهند. پدال ها با قطر 8-12 سانتي متر براي كودكان و بزرگسالان و با قطر 5/4 سانتي متر براي نوزادان و شير خواران مناسب است. هنگام شوك دادن به صورت Anterolateral يكي از پدال ها در قسمت قاعده قلب در دومين فضاي بين دنده اي در سمت راست استرنوم قرار مي گيرد(اغلب روي دسته پدال كلمه استرنوم نوشته شده )و پدال ديگر روي نوك قلب يعني فضاي پنجم بين دنده اي چپ روي خط زير بغلي قدامي قرار مي گيرد. اغلب روي دسته پدال كلمه Apex نوشته شده است). در شوك قدامي قفسه سينه ، سمت چپ استرنوم روي فضاي بين دنده اي دوم و پدال ديگر را در قسمت خلفي قفسه سينه زير اسكاپولا قرار مي دهند كه در موارد خاص كارديوورژن مورد استفاده دارد. قبل از قرار دادن پدال روي پوست سطح پدال را به مقدار مناسب ژل آغشته نمائيد(مقدار ژل الكترود آن قدر كم نباشد كه باعث سوختگي پوست گردد و به حدي زياد نباشد كه روي سينه بيمار راه بيفتد)،اگر ژل موجود نبود يك گاز مرطوب شده با آب لوله كش شهري يا نرمال سالين را زير صفحه فلزي قرار دهيد(خيس نباشد فقط نمناك گردد).
جهت انتخاب مقادير صحيح انرژي بايد به نوع ريتم توجه كرد، معمولاً در فيبريلاسيون بطني از 200 ژول شروع تا حد 360 ژول ادامه مي يابد در حاليكه در آريتمي هاي فوق بطني تا حداكثر 250 ژول انرژي انتخاب مي گردد. شوك بعدي بهتر است يا همان انرژي قبلي داده شود چون در جريان شوك اول امپدانس قفس صدري كاهش يافته است و شوك بعدي با همان ميزان انرژي مي تواند تأثير بيشتر از شوك اول داشته باشد. در مسموميت با ديژيتال و افراد ريز نقش و كوتاه قد از انرژي كمتري استفاده مي شوددقت كنيد كه هنگام شوك دادن نكات زير مورد توجه قرار گيرند
•    ميزان فشار وارده به پدال ها حدود 8 كيلوگرم باشد.
•    برگه هاي پماد نيتروگليسيرين را از پوست جداكنيد ،زيرا باعث سوختگي مي شوند.
•    هنگام شوك دادن اكسيژن را قطع كنيد زيرا مي تواند باعث انفجار شود.
•    دست ها در زمان شوك دادن خيس نباشد و با صفحه فلزي پدال در تماس نباشد زيرا باعث انتقال جريان برق به فرد مي گردد.
•    هنگام تخليه انرژي با بيمار و تخت او تماس نداشته باشيد.
•    شروع شوك دادن را با صداي بلند اعلام كنيد تا اعضاء تيم درمان از بيمار فاصله بگيرند.
•    در صورت لزوم دستگاه مانيتور را براي پيشگيري از آسيب دستگاه از بيمار جداكنيد.

انواع روشهاي شوك دادن

دو روش اصلي شوك دادن شامل:
1.    دفيبريله كردن يا استفاده از(Continues Defibrillation) shock  D/Cيا شوك غيرهمزمان(Asynchronized ) كه همه اصطلاحات فوق نشان دهنده يك روش مي باشند.
2.    كارديوورژن(Cardio Version )  يا شوك همزمان(Synchronize) يا شوك سينكرونيزه.
1-    دفيبريله كردن (Continues Defibrillation) shock D/C
در صورتي كه بيمار در ريتم قلب داراي امواج مشخص QRS وT نباشد و برون ده قلبي به دليل ديس ريتمي ايجاد شده به حدي كم شده كه هوشياري بيمار از بين رفته است،مثل فيبريلاسيون بطني ، فلوتر بطني يا تاكي كاردي بطني بدون نبض از اين نوع شوك استفاده مي گردد. در اين روش دستگاه بدون توجه به ريتم بيمار و در هر زماني به محض فشار روي دكمه تخليه انرژي خود را تخليه مي نمايد(شوك كور).براي دفيبريل كردن، دستگاه را روشن كنيد، مقدار انرژي لازم را مشخص نمائيد(معمولاً در اين وضعيت از 200 ژول شروع مي شود)،دكمه شارژ را فشار دهيد تا دستگاه ميزان انرژي لازم را ذخيره نمايد. (حدود 2-6 ثانيه طول مي كشد)،پس از اعلام دستگاه مبني بر اينكه مقدار انرژي دستور داده شده ذخيره گرديده است،پدال آغشته به ژول را روي قفس سينه بيمار گذاشته و دكمه تخليه را ضمن رعايت نكاتي كه قبلاً ذكر شد فشار داده و انرژي را آزاد نمائيد.


2-    كارديورژن
در اين روش الكتروكارديوگرام مددجو داراي QRS وT بوده و مددجو داراي نبض و هوشياري است. جريان الكتريكي هنگام انجام كاديوورژن همزمان با بروز موج R تخليه مي شود.
در اين روش پس از تعيين ميزان انرژي و دستور به شارژ دستگاه دكمه Synchronize را روشن كنيد تا تخليه همزمان با پيدايش موج R در ECG انجام گردد. براي موفقيت در كار بايد سيستم مانيتورينگ دستگاه الكتروشوك ريتم بيمار را با كمپلكس هاي QRS واضح نشان دهد.بنابراين ليدهاي سينه اي را به كابل هاي مانيتور دستگاه شوك وصل كنيد. در اين حالت دستگاه موج R ريتم بيمار را حس كرده و براي پيشگيري از تخليه نابجاي انرژي روي موج T ، انرژي را همزمان با ظهور QRS تخليه مي نمايد. در صورتيكه دستگاه نتواند كمپلكس QRS را تشخيص دهد، تخليه الكتريكي صورت نخواهد گرفت.بقيه اقدامات كارديووژن عمومي و شبيه موارد دفيبريله كردن مي باشد. دقت نمائيد كه تخليه الكتريكي بعد از فشار دادن دكمه تخليه بعد از يك مكث كوتاه صورت مي گيرد كه مربوط به پيدا كردن R توسط دستگاه است.
اگر كارديوورژن روش انتخابي بود بيمار بايد 8 ساعت ناشتا باشد، مصرف ديگوكسين از 48 ساعت قبل از كارديوورژن قطع شود. قبل از كارديوورژن به بيمار آرام بخش داده مي شود يا به وسيله يك پزشك متخصص بيهوشي يك بيهوشي چند دقيقه اي ايجاد مي گردد و پس از دادن اكسيژن مكمل شوك داده مي شود.


دستگاه دفيبريلاتور با AED (Atomated External Defibrillator )
دفيبريلاتورهاي خارجي خودكار، نوع خاصي از سيستم هاي دفيبريلاتور 1رتابل هستند كه مي توانند ضربان قلب بيمار را پردازش كرده و در صورت لزوم ، شوك الكتريكي اعمال نمايند. بدين ترتيب الزامي ندارد كه كاربران اين سيستم با اصول تفسير ECG آشنايي داشته باشند.
دفيبريلاتور خودكار خارجي را مي توان به دو دسته ، تمام خودكار و نيمه خودكار تقسيم بندي كرد. در نوع تمام خودكار ، تنها نياز به اين است كه كاربر، الكترودهاي دستگاه را روي سينه بيمار قرارداده و سيستم را روشن كند. بدين ترتيب دستگاه سيگنال هاي ECG را از طريق الكترودهاي قابل دسترس دريافت نموده و تعيين مي نمايد كه آيا نيازي به شوك هاي متوالي هست يا خير؟ در صورت تشخيص نياز ، سيستم به صورت خودكار عمليات شارژ و دشارژ ( اعمال شوك) را انجام مي دهد. اما بسياري از سيستم هاي تجاري AED ، نيمه خودكارهستند اين سيستم ها ، سيگنال ECG بيمار را تحليل كرده ودر زمان منقضي ، كاربر را در نياز به اعمال دفيبريلاسيون مطلع مي سازد تا وي عمليات شارژ دفيبريلاتور فعال سازد. هنگام تخليه انرژي با بيمار و تخت او تماس نداشته باشيد.
پيس موقت از راه پوست
در صورتي كه بيمار به طور ناگهاني دچار براديكاردي ( به شرط اينكه بيشتر از 10 دقيقه از شروع آن نگذشته باشد) گردد، با استفاده از پيس ميكرهاي پوستي ضربان سازي اورژانس شروع مي گردد و امروزه اكثر دفيبريلاتورها به اين سيستم مجهز هستند. الكترودهاي پيس بزرگ بوده و در قسمت قدام و خلف  قفس سينه قرار مي گيرند. الكترودها به دفيبريلاتور وصل مي شوند و دفيبريلاتور به عنوان دستگاه پيس ميكر عمل مي كند. در اين روش ضربان سازي ايمپالس ها قبل از رسيدن به قلب بايد از پوست و بافت هاي زير پوستي بگذرند و مي توانند باعث اختلال در آسايش بيمار شوند. بهتر است همزمان با استفاده  از اين نوع پيس ميكر اگر بيمار هوشيار است از داروهاي آرام بخش استفاده گردد.
دارو درماني در CPR
دارو درماني در CPR در صورتي كه به موقع شروع شود مي تواند تأثير مثبتي در روند موفقيت آميز احياء داشته باشد. راههاي تجويز دارو شامل وريدهاي محيطي ، وريدهاي مركزي، تزريق داخل تراشه و داخل استخوان مي باشد. اگر از وريدهاي محيطي استفاده مي شود بايد وريدهاي بزرگتر انتخاب گردند، مثلاً وريدهاي جلوي آرنج مي توانند مناسب باشند ولي به صورت ايده ال بهتر است از كانول وريدي مركزي استفاده نمود . اين كار زمان لازم براي رسيدن دارو به قلب را كاهش مي دهد. در صورتي كه بيمار راه وريد مناسب را نداشته باشد و در حال حاضر نمي توان از بيمار رگ گرفت مي توان بعضي از داروها را در صورتي كه لوله گذاري تراشه انجام شده باشد به داخل تراشه تزريق كرد. آدرنالين ، آتروپين ، ليدوكائين ، نالوكسان و برتيليوم را مي توان از اين طريق مورد استفاده قرار داد. البته لازم است دارويي كه از راه داخل تراشه مصرف مي شود با دوز دو برابر و رقيق شده در 10 ميلي ليتر نرمال سالين استفاده گردد و پس از ريختن دارو از طريق يك كاتتر نازك كه از داخل لوله تراشه عبور كرده به داخل ناي ، بيمار هيپرونتيله گردد تا دارو سريع تر جذب شود.
در صورتي كه بيمار كودك كمتر از 6 سال بوده و خط وريدي در دسترس نيست مي توان دارو را در قسمت پروگزيمال استخوان درشت ني تزريق كرد كه از عوارض آن آمبولي مغز استخوان است.

داروهاي اصلي مورد مصرف در CPR شامل
اكسيژن:
در جريان ايست قلبي تنفسي اكسيژناسيون خون مختل شده و عدم تعادلي بين تهويه به پرفيوژن ايجاد مي گردد كه نهايتاً به هيپوكسمي مي انجامد. در اين وضعيت سلول ها متابوليسم بي هوازي دارند ، حاصل متابوليسم بي هوازي توليد اسيدلاكتيك است كه باعث اسيدوز متابوليك گرديده ، اعمال حياتي سلول دچار اختلال مي شود و در حضور اسيدوز متابوليك پاسخ به CPR ضعيف مي باشد. بنابراين براي جلوگيري از هيپوكسي بايد از اكسيژن 100% استفاده نمود. مسموميت با اكسيژن در همين وضعيت بعد از 48 ساعت ايجاد مي گردد و ضمن اينكه در اولين فرصت ميزان اكسيژن دريافتي بر اساس پاسخ ABG بيمار تنظيم مي شود.
اپي نفرين:
اپي نفرين در رأس داروهاي مورد استفاده در CPR قرار دارد. انگيزه مصرف آن شامل:
1.    افزايش پرفيوژن كرونري و مغزي در جريان CPR (تحريك گيرنده هاي ß2 در عروق مغز و كرونر).
2.    تحريك انقباضات خود به خودي در جريان آسيستول يا برادي آريتمي
3.    تبديل Fine VF (VF با دندانه هاي نرم) به Coarse VF (VF با دندانه هاي خشن ). Fine VF معمولاً به شوك خوب جواب نمي دهد و آدرنالين با تبديل آن به Coarse VF زمينه را براي پاسخ ريتم به الكتروشوك فراهم مي كند. مكانيزم اين عمل احتمالاً افزايش جريان خون كرونري است.
4.    اثر اينوتروپيك مثبت داشته و باعث مي شود قدرت انقباضي قلب افزايش يابد(با تحريك گيرنده هاي ß1 قلب) و باعث ايجاد انقباضات مكانيكي در جدايي الكترومكانيكال قلب است.
5.    با تحريك گيرنده هاي آلفا در عروق محيطي باعث افزايش فشار خون سيستميك مي شود.
معايب عمده دارو ، افزايش نياز ميوكارد به اكسيژن در فيبريلاسيون بطني و اختلال در جريان خون ساب اندوكارديال به علت افزايش تونيستيه عضلات ميوكارد مي باشد كه باعث فشرده شدن عروق كرونر مي شود.
مقدار مصرف:دوز اوليه اپي نفرين mg 1 به صورت داخل وريدي مي باشد كه هر 5-3 دقيقه قابل تكرار است. مي توان براي اينكه دارو در حين CPR سريع تر از عروق محيطي به عروق مركزي و قلب برسد، پس از تزريق cc 30-20 سرم از همان رگ انفوزيون نموده و عضو را بالاتر از سطح بدن قرار داد.
در صورتيكه استفاده از دوز اوليه با شكست مواجه شد مي توان از دوز بينابيني اپي نفرين كه mg 5-2 هر 5-3 دقيقه به صورت داخل وريدي است، دوزپلكاني اپي نفرين 5-3-1 ميلي گرم هر 3 دقيقه به صورت IV و يا دوز بالاي اپي نفرين mg/kg 0.1 به صورت انفوزيون هر 5-3 دقيقه استفاده كرد. البته استفاده از دوز بالاي اپي نفرين باعث افزايش ريسك عوارض بعد از احياء شده و توصيه نمي گردد.
اپي نفرين را همزمان با داروهاي قليايي مثل بي كربنات سديم مصرف نكنيد زيرا داروهاي قليايي باعث تسريع اكسيداسيون دارو و كاهش اثرات اپي نفرين مي شود.

سولفات آتروپين
از دسته داروهاي آنتي كولينرژيك بوده و باعث افزايش سرعت هدايت داخل بطني ، افزايش تعداد ايمپالس هاي صادره از SA و سرعت هدايت گره AV به دليل اثرات واگوليتيك قوي خود مي شود.
موارد استفاده: شامل برادي كاردي شديد علامت درا و بلوك هاي AV علامت دار مي باشد. استفاده از آتروپين در آسيستول چندان مؤثر نيست.
مقدار مصرف: در براديكاردي و بلوك AV علامت دار1-0.5 ميلي گرمهر دقيقه تا سقف mg 2 و در آآسيستول mg 1 هر 5-3 دقيقه تا سقف mg 3 قابل استفاده است.
نكته 1:دقت نمائيد كه دوز كمتر از mg 0.5 آتروپين در بالغين با تحريك هسته واگ در بصل النخاع باعث تشديد براديكاردي مي شود و دوز بالاتر از mg 3(mg/kg 0.04)باعث بلوك واگ مي گردد.
نكته 2:تزريق آـروپين در حضور VF باعث تبديل Coarse VF به Fine VF و ضعيف شدن پاسخ به الكتروشوك مي شود.
بيكربنات سديم:
به دنبال ايست قلبي به علت هيپوكسي ايجاد شده و متابوليسم بي هوازي يك اسيدوز متابوليك ايجاد مي گردد ولي استفاده روتين از بي كربنات توصيه نمي شود زيرا باعث هيپراسمولاريتي و افزايش CO2 وب هدليل عدم كفايت تهويه تشديد اسيدوز شده و قدرت انقباضي ميوكارد را كم مي كند. ضمناً مصرف بيش از حد بي كربنات نيز باعث آلكالوز مي گردد كه باز هم باعث عدم موفقيت CPR مي شود. بنابراين بهترين روش درمان اسيوز افزايش تهويه و پرفيوژن بافتي با يك CPR خوب و مؤثر است.دوز مورد استفاده از آن بهتر است با ABG مشخص گردد. ولي در صورتي كه انجام ABG ميسر نبود به ميزان meq/kg 1 و هر 10-15 دقيقه نصف دوز اوليه قابل تكرار است.
ليدوكائين:
يك داروي ضد آريتمي است كه با اثر ثبات غشاء تسهيل هدايت در گره AV و رشته هاي پوركنژ، پيشگيري از هدايت معكوس و جلوگيري از مكانيسم Reentry به آريتمي هاي بطني خاتمه مي دهد و داروي انتخابي در درمان VT و VF مي باشد. البته جهت كنترل PVC و PAT با QRS پهن نيز مؤثر است. مقدار مصرف دارو با دوز حمله اي mg/kg 1 هر 5-3 دقيقه تا سقف mg/kg 3 و دوز نگهدارنده آن mg/min 4-2  به صورت انفوزيون داخل وريدي است.
آميودارون:
يك داوري ضد آريتمي از مشتقات بنزوفوران است و با طولاني كردن پتانسيل عمل و دوره تحريك پذيري سلول هاي ميوكارد ( دهليز ،بطن، گره AV و پوركنژ) باعث كاهش مقاومت عروق محيطي شده و كاهش بار كاري قلب و نياز به اكسيژن ميوكارد مي گردد. اثرات هموديناميك آميودارون روي عضلات صاف مفيد است. مخصوصاً در حمله ايست قلبي سبب گشاد شدن عروق كرونر و افزايش خون رساني قلب مي گردد و ديلاته شدن عروق محيطي نيز با مصرف آميودارون مقاومت عروق سيستميك را كاهش مي دهد و اين دارو يك خاصيت اينوتروپيك منفي خفيف دارد ولي در اكثر بيماران عملكرد قلب را تحت تأثير قرار نمي دهد. ظاهراً آميودارون و برتيليوم اثرات معادلي در كنترل ديس ريتمي هاي بدخيم دارند ولي هيپوتانسيون ناشي از برتيليوم از عواملي است كه مي تواند مصرف آن را محدود نمايد.
عوارض آن شامل بروز مشكلات در زمان تزريق سريع دارو، مسموميت ريه و طولاني كردن زمان QT مي باشد، بنابراين نبايد با داروهايي كه زمان QT را طولاني مي كنند استفاده گردد. علاوه بر آن آميودارون نسبت به نور حساس است ولي نياز به پوشش مخصوص هنگام تجويز ندارد.
در بلوك هاي AV و براديكاردي كه بيمار پيس ميكر ندارد نبايد از اين دارو استفاده كرد.
كلريد كلسيم:
قدرت انقباضي و خاصيت تحريك پذيري ميوكارد را افزايش مي دهد ، دوره سيستول را طولاني كرده و قدرت انقباضي قلب را افزايش مي دهد. ولي  شواهدي وجودندارد كه مصرف آن را در CPR مفيد نشان دهد. در صورت بروز هيپركالمي ، هيپوكلسمي يا مسموميت با داروهاي بلوك كننده كلسيم مصرف اين دارو مفيد است.
مصرف كلريد كلسيم و بي كربنات سديم از طريق يك Line و به دنبال هم ممنوع است زيرا باعث رسوب دارو مي گردد.
مقدار مصرف: در بزرگسالان mg/kg 16-8 از محلول 10% ) آمپول يك گرمي).

ايزوپروترنول(ايزوپرل)
يك داروي محرك قوي گيرنده هاي بتا است كه داراخواص اينوتروپيك و كرونوتروپيك مثبت مي باشد.
موارد استفاده آن شامل كنترل سريع و موقت براديكاردي علامت دار و يا بلوك قلبي و ايست سينوسي است كه به آتروپين جواب نمي دهد.
با توجه به اينكه اين دارو ممكن است باعث افزايش مصرف اكسيژن ميوكارد مي شود و ممكن است باعث ايجادVT و VF شود كاربرد زيادي ندارد(در ايست قلبي ريوي منع مصرف دارد).
استراتژيهاي دفيبريلاسيون بيماران
درمان فيبريلاسيون بطني (VF)وتاكي كاردي بطني (VT ) بدون نبضتوسط يك شوك به مقدار 200-150 ژول در دستگاه هاي باي فازيك و 360 ژول در دستگاه هاي منوفازيك و سپس انجام CPR به مدت 2 دقيقه (5 سيكل با نسبت 30:2 ) صورت ميگيرد.
بعد از انجام 2 دقيقه CPR‌نبض و ريتم بيمار چك مي شود و در صورت نياز به دادن شوك ديگر شوك هاي بعدي نيز با همان مقادير اوليه ذكر شده و بدون تغيير داده مي شود. در صورت باقي ماندن ريتم VF و يا VT بدون نبض بعد از دادن شوك اول يا دوم مي توان از داروي آدرنالين (اپي نفرين) 1 ميلي گرم به صورت وريدي استفاده كرد. از آدرنالين با دوز 1 ميلي گرم هر 3 تا 5 دقيقه تا زمان وجود VF و يا VT مي توان استفاده كرد. از داروي وازوپرسين به مقدار 40 واحد بين المللي و بصورت تنها يك دوز بجاي دوز اول و يا دوم اپي نفرين مي توان استفاده كرد. اگر اين شك وجود دارد كه ريتم بيمار آسيستول و يا فيبريلاسيون بطني مي باشد، بجاي انجام دفيبريلاسيون CPR با نسبت 30:2 براي 2 دقيقه انجام مي شود. داروهاي آنتي آريتميك اگر بعد از دادن شوك سوم ريتم VF و يا VT همچنان پا برجا بود ، از داروي آميودارون قبل از دادن شوك چهارم و به ميزان 300 ميلي گرم به صورت بولوس داخل وريدي استفاده مي شود. دوز بعدي آميودارون 150 ميلي گرم و دوز نگه دارنده آن در خلال 24 ساعت900 ميلي گرم مي باشد.
در صورت عدم وجود آميودارون از ليدوكائين با دوز 1.5 – 1 ميلي گرم به ازاي هر يك كيلوگرم وزن بدن در ابتدا و سپس دوز 0.75 -0.5 ميلي گرم به ازاي هر يك كيلوگرم وزن استفاده مي شود. دوز ليدوكائين در 1 ساعت اول نبايد از سقف 3 ميلي گرم به ازاي هر يك كيلوگرم از وزن بدن تجاوز كند . استفاده از بريتليوم در درمان VF وVT ديگر توصيه نمي شود. درمان آسيستول و فعاليت الكتريكي بدون نبض (PEA ) به محض دسترسي وريدي تزريق 1 ميلي گرم آدرنالين و تكرار آن هر 3 تا 5 دقيقه به همراه CPR تا زمان برگشت جريان خون و نبض بيمار صورت مي گيرد . استفاده از داروي آتروپين به علت اثرات واگولتيك آن و با سقف دوز 3 ميلي گرم دردرمان آسيستول و PEA با سرعت كمتر از 60 صورت مي گيرد. دستگاه ضربان ساز ديگر در درمان آسيستول جايي ندارد. استفاده از دوزهاي بالاي آتروپين در برخي موارد مثل مسموميت با ارگانوفسفرها انجام مي شود. در بيماراني كه ايست قلبي آنها در نتيجه آمبولي ريوي بوده و يا مشكوك به وجود آمبولي ريوي هستند. از داروهاي ترومبولتيك استفاده مي شود.




عوارضCPR
الف)اتساع معده: يك عارضه مكرر و متناوب تنفس مصنوعي است(به صورت دهان به دهان) . اتساع شديد و همراه با بالا آمدن ديافراگم است كه با تهويه و پرفيوژن تداخل عمل دارد و به صورت قابل توجهي ، خطر استفراغ و برگشت مواد غذايي را افزايش مي دهد و ممكن است پاره شدگي معده اتفاق افتد . اتساع معده به وسيله بازنگهداشتن راه هوايي و محدود كردن حجم ذخيره اي مي تواند كاهش يابد. روش هاي ديگري كه از اتساع معده پيشگيري مي كند شامل: تنفس دهان به بيني براي آنكه فشار گازهايي كه به حلق مي رسند كاهش يابد. اتساع شديد را مي توان به وسيله برگرداندن مصدوم به يك طرف ، سر به پائين و فشار بر اپيگاستر اصلاح كرد.
ب)پنوموتراكس:اكثراً در بيماراني رخ مي دهد كه CPR در آنها صحيح انجام نشده و باعث نبض ناكافي و هيپوكسمي و اسيدوز مي شود.
ج)آسيب به استخوان ها: شكستگي و جداشدن دنده ها معمولاً و حتي در طي يك CPR صحيح اتفاق مي افتد. اين مسئله ممكن است موجب پنوموتوراكس و ساير مشكلات شود.
د)ساير مشكلات: كه در طي يك CPR صحيح كمتر اتفاق مي افتد اما هنگامي كه تكنيك ناصحيح و نامناسب به كار برده شود بروز مي كند شامل شكستگي استرنوم، هموتوراكس، له شدگي يا پاره شدگي عروق كرونر و ميوكارد(با يا بدون تامپوناد قلبي)،پارگي كبد و طحال ، له شدگي ريه ها و آمبولي چربي ، انسفالوپاتي ناشي از هيپوكسي مغزي، ATN به علت كاهش پرفيوژن كليه ها،CHF ، سوختگي پوست به علت استفاده نامناسب از ژل در هنگام دادن شوك ، تروماتيزه كردن گردن در هنگام تغيير پوزيشن و آسيب به حنجره و تراشه ناشي از اينتوباسيون غلط
عوامل مؤثر بر ‍CPR موفق:
•    اولين عامل زمان است.هرچه سريع تر احيا را شروع كنيم احتمال موفقيت بيشتر است.
•    سن فرد هم مهم است.CPR موفق در كودكان و جوانان بيشتر از افراد مسن است.
•    وجود بيمار زمينه اي مزمن باعث عدم موفقيت CPR مي شود.(مثل نارسايي كليه ، بيماري هاي مزمن ريه و بدخيمي)
•    در صورتي كه روش هاي نادرست CPR اعمال شود، احتمال موفقيت كاهش خواهد يافت.
•    آسپيراسيون مواد استفراغي باعث CPR ناموفق مي شود.
•    عامل ديگر وجود توكسين در خون است كه عدم موفقيت را به همراه مي آورد.
•    در صورت وجود اختلال اسيد و باز به صورت آلكالوز و يا اسيدوز پاسخ به CPR كاهش مي يابد.
•    ماساژ قلبي كه منجر به پارگي ريه و آسيب قلب شود، ممكن است باعث مرگ مددجو گردد.
معيار پايان CPR :
معمولاً پس از 15-10 دقيقه CPR نتايج موفقيت يا عدم موفقيت را مي توان ارزيابي كرد. در سه وضعيت مي توان CPR را قطع نمود:
•    در صورت احساس نبض و تنفس در مددجو
•    وجود علائم مرگ
•    خستگي احياگر
علائم CPR ناموفق:
مردمك ها ميدرياز دوبل است و نسبت به نور رفلكس ندارد(به شرطي كه مصرف دارو توجيه كننده علت آن نباشد).
•    نبض و تنفس احساس نمي شود.
•    ECG خط صاف رسم مي كند كه مهمترين علامت است.
•    فشارخون وجود ندارد.
•    زمان CPR حدود 45-30 دقيقه است كه در صورت عدم نبض و تنفس CPR قطع خواهد شد.
اقدامات بعد از احياموفق:
افرادي كه پس از ايست قلبي زنده مي مانند،به بخش مراقبت هاي ويژه منتقل مي شوند و بايد حداقل 48 ساعت مانيتور شوند زيرا اين بيماران مستعد آريتمي قلبي ، ناپايداري هموديناميك ، مشكلات تنفسي و انسفالوپاتي قلبي مي باشند.
•    كنترل علائم حياتي هر 15 دقيقه تا ثابت شدن وضعيت بيمار
•    تصحيح اختلالات اسيد و باز
•    در صورت نياز ، تهويه مكانيكي
•    درمان ادم مغزي با 600 الي 100 ميلي گرم متيل پردنيزولون
•    بررسي وضعيت كليه و درمان نارسايي حاد كليه در صورت بروز
•    وضعيت بيمار به پشت خوابيده ، سر 30 درجه بالاتر باشد (براي پيشگيري از ادم مغزي)
•    انجام آزمايشاتي مثل ABG .، BUN ، كراتينين ، گلوكز و آنزيم هاي قلبي
•    انجام Ray X ‍Chest
•    حمايت رواني از بيمار و خانواده
توجهات مهم :
•    در حين CPR گرفتن استريپ و ثبت كليه اقدامات انجام شده لازم است. مثلاً نوع و ميزان داروي دريافت شده
•    در حين انجام CPR محيط نبايد شلوغ باشد.
•    بيمار حداقل لازم است دو Line وريدي داشته باشد.
•    اطلاع به خانواده بيمار در صورت امكان و در اولين فرصت ممكن ضروري است.
•    مشكلات رواني بعد از CPR قابل انتظار است. برخي جنون بعد از CPR دارند كه باعث كاهش پرفيوژن مغزي و عوامل سايكولوژيك مي باشد، برخي هوشيارند و برخي در كوما.لذا حمايت از بيمار در اين مرحله بسيار ضروري است.
تغييرات كليدي CPR در پروتكل 2010
1.    تعداد ماساژ قلبي حداقل 100 بار در دقيقه
2.    عمق ماساژ 2 اينچ(5 سانتي متر)ودر اطفال و نوزادان حداقل يك سوم قطر قدامي خلفي قفسه سينه
3.    بعد از هر ماساژ اجازه برگشت قفسه سينه داده شود.
4.    حين ماساژ قفسه سينه حداقل وقفه در ماساژ ايجاد شود.
5.    از تهويه تنفسي زياد پرهيز شود.(8 الي10 بار در دقيقه)
در اين ويرايش نسبت ماساژ قفسه سينه به تهويه كه براي احياء يك نفره 30 به 2 در بالغين ، اطفال و نوزادان (بغير از نوزادان تازه متولد شده ) بود،تغيير داده نشده است.در ويرايش جديد تنفس طي يك ثانيه داده مي شود.
6.    در دستورالعمل جديدABC به CAB تغيير يافته است.
7.    در دستورالعمل جديد استفاده از آتروپين در درمان PEA و آسيستول توصيه نميشود و اين دارو از الگوريتم درماني ارست قلبي حذف شده است.