مقدمه
از دیدگاه بیمار بیمارستان مکان نامأنوس غریبی است که بیمار درحالیکه از عدم سلامتی خود نگران است، به این محیط نامأنوس قدم می گذارد و با تصویري متناقض از محیط خانه اش مواجه می شود. از طرفی بیماري نیز به فرد احساس نا امنی می دهد و او فکر میکند مرز بین سلامتی و بیماري خیلی به هم نزدیک است و فاصله مرگ با زندگی چندان زیاد نیست بنابراین بیمار دچار وحشت و هراس می شود و احساس می کند که هرچند عزیزانش او را دوست دارند ولی قادر نخواهد بود در امر بازگشت به سلامتی و زندگی او را حمایت کنند. در حالیکه می دانیم بیمار مانند هر انسان دیگري داراي نیازهاي حیاتی است او به علت بیماري بعضی از نیازهایش را نمی تواند به طور کامل تأمین کند و احتیاج به کمک اطرافیان دارد. با آگاهی درباره نیازهاي بیماران می توان آنها را بهتر شناخت و راههاي مناسبتري براي کمک به این افراد انتخاب کرد.

مفاهیم و واژه ها:
 • بیمار: کسی که خود را به ارائه دهنده خدمت جهت دریافت خدمات بهداشتی درمانی معرفی می کند.
 • حقوق: مجموعه قواعد و مقررات حاکم بر یک جامعه که امتیازات و اختیارات خاصی را براي افراد به رسمیت می شناسد.
•  حقوق در تمام زبانها به معنی آنچه درست وسزاوار است تعریف میشود.
 • منشور حقوق بیمار: سیستمهاي بهداشتی و درمانی اکثر کشورها منشوري را تحت عنوان منشور حقوق بیمار به کار میگیرند. بیمارستانها موظف هستند هنگام بستري بیمار در واحد پذیرش منشور حقوق بیمار را به وي تسلیم کنند.
مراقبت بیمار محور
مدیران بیمارستانها باید با استفاده از منابع فیزیکی، کارکنان را قادر سازند مراقبتهاي بهداشتی و درمانی را به صورت اثربخش و با کیفیت بالا براي بیماران فراهم سازند. مراقبت بیمارمحور بر این اصل استوار است که کل منابع و فعالیتهاي سازمان باید حول محور بیمار سازماندهی شود. مراقبت بیمار محور اصلیت خود را از بهبود کیفی مستمر دریافت کرده است.
اهداف عمده مراقبتهاي بیمار محور عبارتند از:
•    تداوم بهبود مراقبت از بیماران
•    کاهش انتقال بیماران در بیمارستان
•    بهبود و توسعه مداوم روابط تخصصی بین ارائه دهندگان خدمات
•    توانمند کردن کارکنان براي انجام وظایفشان به روشی که بیشتر پاسخگوي نیازهاي بیماران باشد
•    تمرکز بر فعالیتهاي مراقبتی و تخصصی که به طور مستقیم بر رفع نیازهاي بیمار تأثیر دارد.
اصول مراقبت بیمار محور عبارتند از:
گروهبندي مجدد بیماران : بنابراین اصل، بیمارانی با نیازهاي مشابه در یک گروه قرار می گیرند تا ارائه دهندگان خدمات به
مشکلات اختصاصی آنها بهتر رسیدگی کنند. در این روش ارائه دهندگان خدمات به طور موفقیت آمیزي قادر به ارائه مراقبتهاي
کیفی خواهند بود.
عدم تمرکز خدمات: طبق این اصل خدمات مورد نیاز بیمار باید به محل بستري بیمار آورده شود.
افزایش استقلال بیمار: با ارائه اطلاعات بهداشتی و درمانی به بیمار می توان بیمار را در زمینه تصمیم گیريهاي بالینی مشارکت
داد.
آموزش ضمنی ارائه دهندگان خدمات:  کارکنان در زمینه نحوه کارآمد و اثربخش رفع نیازمنديهاي بیماران باید آموزشهاي لازم
را دریافت دارند.
سادگی وظایف: اغلب لازم است وظایف را ساده کرد و مورد تجزیه و تحلیل قرار داد تا بتوان آن را به صورت اثر بخش و کارآمد اجرا کرد. در مراقبت بیمارمحور با گروهبندي بیماران، وظایف مربوطه تخصصی تر و ساده تر می شود.



مقایسه منشور حقوق بیمار در چند کشور:
به طور کلی با مرور منشور حقوق بیمار در کشورهاي اروپا، ایران، انگلیس، کانادا، ژاپن، آفریقا، آمریکا و.. ملاحظه می شود که این کشورها در 9 اصل منشور حقوق بیمار به شرح زیر مشترك هستند:
1- حق برخورداري از مراقبت و درمان مناسب و با کیفیت بالا بدون هیچگونه تبعیض
2- حق برخورداري از اطلاعات بهداشتی/درمانی مربوط به وضعیت بیماري خود
3- حق محرمانه بودن اطلاعات بهداشتی/درمانی بیمار و رازداري ارائه کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی
4- حق اعلام رضایت آگاهانه براي هرگونه مداخله بهداشتی/ درمانی
5- حق استقلال رأي و تصمیم گیري در مورد نوع خدمات بهداشتي/ درمانی
6- حق رعایت محیط خصوصی بیمارستان
7- حق داشتن آرامش
8- حق ابراز اعتراض و شکایت
9- حق جبران خسارت

منشور حقوق بيمار در ايران
بينش و ارزش
يكايك افراد جامعه متعهد به حفظ و احترام به كرامت انسانها مي باشند. اين امر در شرايط بيماري از اهميت ويژه اي برخوردار است. بر اساس قانون اساسي توجه به كرامت والاي انساني از اصول پايه نظام جمهوري اسلامي بوده ، دولت موظف است خدمات بهداشتي درماني را براي يكايك افراد كشور تامين كند. بر اين اساس ارائه خدمات سلامت بايد عادلانه و مبتني بر احترام به حقوق و رعايت كرامت انساني بيماران صورت پذيرد.
اين منشور با توجه به ارزشهاي والاي انساني و مبتني بر فرهنگ اسلامي و ايراني و بر پايه برابري كرامت ذاتي تمامي گيرندگان خدمات سلامت و با هدف حفظ ، ارتقاء و تحكيم رابطه انساني ميان ارائه كنندگان و گيرندگان خدمات سلامت تنظيم شده است.
حقوق بيمار
1-    دريافت مطلوب خدمات سلامت حق بيمار است.
-    ارائه خدمات سلامت بايد:
1-1)    شايسته شأن و منزلت انسان و با احترام به ارزشها ، اعتقادات فرهنگي و مذهبي باشد ؛
1-2)    بر پايه صداقت ، انصاف ، ادب و همراه با مهرباني باشد ؛
1-3)    فارغ از هرگونه تبعيض از جمله قومي ، فرهنگي ، مذهبي ، نوع بيماري و جنسيتي باشد ؛
1-4)    بر اساس دانش روز باشد ؛
1-5)    مبتني بر برتري منافع بيمار باشد ؛
1-6)    در مورد توزيع منابع سلامت مبتني بر عدالت و اولويتهاي درماني بيماران باشد ؛
1-7)    مبتني بر هماهنگي اركان مراقبت اعم از پيشگيري ، تشخيص ، درمان و توانبخشي باشد.
1-8)    به همراه تأمين كليه امكانات رفاهي پايه و ضروري و به دور از تحميل درد و رنج و محدوديتهاي غير ضروري باشد؛
1-9)    توجه ويژه اي به حقوق گروههاي آسيب پذير جامعه از جمله كودكان ، زنان باردار، سالمندان ، بيماران رواني ، زندانيان ، معلولان ذهني و جسمي و افراد بدون سرپرست داشته باشد؛
1-10)    در سريعترين زمان ممكن و با احترام به وقت بيمار باشد ؛
1-11)    با در نظر گرفتن متغيرهايي چون زبان ، سن و جنس گيرندگان خدمت باشد ؛
1-12)    در مراقبت هاي ضروري و فوري (اورژانس) ، بدون توجه به تأمين هزينه آن صورت گيرد.در مورد غير فوري ( الكتيو) بر اساس ضوابط تعريف شده باشد ؛
1-13)    در مراقبت هاي ضروري و فوري ( اورژانس ) ، در صورتي كه ارائه خدمات مناسب ممكن نباشد ، لازم است پس از ارائه خدمات ضروري و توضيحات لازم ، زمينه انتقال بيمار به واحد مجهز فراهم گردد ؛
1-14)    در مراحل پاياني حيات كه وضعيت بيماري غير قابل برگشت و مرگ بيمار قريب الوقوع مي باشد با هدف حفظ آسايش وي ارائه گردد. منظور از آسايش ، كاهش درد و رنج بيمار ، توجه به نيازهاي رواني ، اجتماعي ، معنوي و عاطفي وي و خانواده اش در زمان احتضار ميباشد . بيمار در حال احتضار حق دارد در آخرين لحظات زندگي خويش با فردي كه مي خواهد همراه گردد.

2-    اطلاعات بايد به نحو مطلوب و به ميزان كافي در اختيار بيمار قرار گيرد ؛
2-1)    محتواي اطلاعات بايد شامل موارد ذيل باشد ؛
2-1-1)  مفاد منشور حقوق بيمار در زمان پذيرش ؛
2-1-2) ضوابط و هزينه هاي قابل پيش بيني بيمارستان اعم از خدمات درماني و غير درماني و ضوابط بيمه و معرفي سيستم هاي حمايتي در زمان پذيرش ؛
2-1-3) نام ، مسئوليت و رتبه ي حرفه اي اعضاي گروه پزشكي مسئول ارائه مراقبت از جمله پزشك ، پرستار و دانشجو و ارتباط حرفه اي آن ها با يكديگر ؛
2-1-4)روشهاي تشخيصي ودرماني و نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالي آن ، تشخيص بيماري، پيش آگهي و عوارض آن و نيز كليه ي اطلاعات تأثير گذار در روند تصميم گيري بيمار ؛
2-1-5)نحوه دسترسي به پزشك معالج و اعضاي اصلي گروه پزشكي در طول درمان ؛
2-1-6)كليه اقداماتي كه ماهيت پژوهشي دارند ؛
2-1-7)ارائه آموزش هاي ضروري براي استمرار درمان ؛
2-2)نحوه ارائه اطلاعات بايد به صورت ذيل باشد:
2-2-1)اطلاعات بايد در زمان متناسب و با شرايط بيمار از جمله اضطراب و درد و ويژگي هاي فردي وي از جمله زبان ، تحصيلات و توان درك در اختيار وي قرار گيرد ، مگر اين كه :
-    تأخير در شروع درمان بواسطه ارائه اطلاعات فوق سبب آسيب به بيمار گردد.( در اين صورت انتقال اطلاعات پس از اقدام ضروري ، در اولين زمان مناسب بايد انجام شود)
-    بيمار علي رغم اطلاع از حق دريافت اطلاعات ، از اين امر امتناع نمايد كه در اين صورت بايد خواست بيمار محترم شمرده شود. مگر اينكه عدم اطلاع بيمار، وي يا سايرين را در معرض خطر جدي قرار دهد.
2-2-2)بيمار مي تواند به كليه اطلاعات ثبت شده در پرونده باليني خود دسترسي داشته باشد و تصوير آن را دريافت نموده و تصحيح اشتباهات مندرج در آن را درخواست نمايد.
3-    حق انتخاب و تصميم گيري آزادانه بيمار در دريافت خدمات سلامت بايد محترم شمرده شود.
3-1)    محدوده انتخاب و تصميم گيري درباره موارد ذيل مي باشد:
3-1-1)انتخاب پزشك معالج و مركز ارائه كننده ي خدمات سلامت در چارچوب ضوابط ؛
3-1-2)انتخاب و نظر خواهي از پزشك دوم به عنوان مشاور ؛
3-1-3)شركت يا عدم شركت در هر گونه پژوهش ، با اطمينان از اينكه تصميم گيري وي تأثيري در تداوم و نحوه ي دريافت خدمات سلامت نخواهد داشت ؛
3-1-4) قبول يا رد درمان هاي پيشنهادي پس از آگاهي از عوارض احتمالي ناشي از پذيرش يا رد آن مگر در موارد خودكشي يا موردي كه امتناع از درمان شخص ديگري را در معرض خطر جدي قرار دهد ؛
3-1-5)اعلام نظر قبلي بيمار در مورد اقدامات درماني آتي در زماني كه بيمار واجد ظرفيت تصميم گيري ميباشد ثبت و به عنوان راهنماي اقدامات پزشكي در زمان فقدان ظرفيت تصميم گيري وي با رعايت موازين قانوني مد نظر ارائه كنندگان خدمات سلامت و تصميم گيرنده جايگزين بيمار قرار گيرد ؛

3-2)شرايط انتخاب و تصميم گيري شامل موارد ذيل ميباشد :
3-2-1)انتخاب و تصميم گيري بيمار بايد آزادانه و آگاهانه ، مبتني بر دريافت اطلاعات كافي و جامع (مذكور در بند دوم ) باشد ؛
3-2-2)پس از ارائه اطلاعات ، زمان لازم و كافي به بيمار جهت تصميم گيري و انتخاب داده شود.
4-    ارائه خدمات سلامت بايد مبتني بر احترام به حريم خصوصي بيمار (حق خلوت)و رعايت اصل رازداري باشد.
4-1)    رعايت اصل رازداري راجع به كليه اطلاعات مربوط به بيمار الزامي است مگر در مواردي كه قانون آن را استثنا كرده باشد؛
4-2)    در كليه مراحل مراقبت اعم از تشخيص و درمان بايد به حريم بيمار احترام گذاشته شود ، ضروري است بدين منظور كليه اقدامات لازم جهت تضمين حريم خصوصي بيمار فراهم گردد ؛
4-3)    فقط بيمار و گروه درماني و افراد مجاز از طرف بيمار و افرادي كه به حكم قانون مجاز تلقي مي شوند مي توانند به اطلاعات دسترسي داشته باشند ؛
4-4)    بيمار حق دارد در مراحل تشخيص از جمله معاينات ، فرد معتمد خود را همراه داشته باشد. همراهي يكي ا ز والدين كودك در تمام مراحل درمان حق كودك مي باشد . مگر اينكه اين امر برخلاف ضرورتهاي پزشكي باشد.
5-    دسترسي به نظام كار آمد رسيدگي به شكايات حق بيمار است.
5-1)    هر بيمار حق دارد در صورت ادعاي نقص حقوق خود كه موضوع اين منشور است بدون اختلال در كيفيت دريافت خدمات سلامت به مقامات ذيصلاح شكايت نمايد.
5-2)    بيماران حق دارند از نحوه رسيدگي و نتايج شكايت خود آگاه شوند.
5-3)    خسارت ناشي از خطاي ارائه كنندگان خدمات سلامت بايد پس از رسيدگي و اثبات مطابق مقررات در كوتاه ترين زمان ممكن جبران شود.
در اجراي مفاد اين منشور در صورتي كه بيمار به هر دليلي فاقد ظرفيت تصميم گيري باشد، اعمال كليه ي حقوق بيمار – مذكور در اين منشور-بر عهده ي تصميم گيرنده ي قانوني جايگزين خواهد بود. البته چنانچه تصميم گيرنده ي جايگزين بر خلاف نظر پزشك ، مانع درمان بيمار شود ، پزشك مي تواند از طريق مراجع ذيربط در خواست تجديد نظر در تصميم گيري را بنمايد . چنانچه بيماري كه فاقد ظرفيت كافي براي تصميم گيري است ، اما مي تواند در بخشي از روند درمان معقولانه تصميم بگيرد ، بايد تصميم او محترم شمرده شود.
تكريم ارباب رجوع
عوامل دخيل در رضايت گيرندگان خدمت
1- زمان انتظار براي دريافت خدمت
2- اطلاع يافتن از چگونگي خدمات ارائه شده
3- رفتار پرسنل
4- فيزيك و محيط درماني
5- كيفيت مراقبتهاي پزشكي و پرستاري
6- دسترسي به خدمات
6-    پائين بودن هزينه هاي مستقيم پرداختي



پيشنهاداتي براي ارتقاء رضايت ارباب رجوع
     سرمايه گذاري در ساختار فيزيكي بيمارستان
     استفاده از نيروي انساني داراي مهارت بالا، خلاق و تحول گرا
     استفاده از تجهيزات روز
     افزايش مهارتهاي ارتباطي پرسنل و ايجاد الگوي رفتار مناسب و برخورد با بيمار
     افزايش اطلاع رساني از خدمات و چگونگي ارائه آن
     استفاده از تكنولوژيهاي نوين اداري
     افزايش انگيزه در پرسنل
     انتخاب مديران تحول گرا و نظارت گر
     ايجاد ساز و كارهايي براي افزايش توان مالي بيمارستان
     گسترش نظامهاي حمايتي و بيمه درماني
     راهنمايي بر اساس شرح وظايف
     در ارائه خدمات هيچ تبعيضي بين ارباب رجوع قائل نشويم.
     امور را بر اساس ضوابط نه بر اساس روابط انجام دهيم.
     تا حد امكان فرايند انجام كار راحت تر، كوتاهتر و شفاف تر باشد.
رضايت ارباب رجوع هدف اصلي سازمان است
لطفاً خود را به جاي ارباب رجوع بگذاريد
     اطلاع رساني درست و دلسوزانه
     از راهنما استفاده كنيم
     در ساعات اداري در محل كارتان حضور داشته باشيد.
     تبسم يك زبان همگاني است كه مردم سرتا سر دنيا آن را درك مي كنند.
     خود را به جاي ارباب رجوع بگذاريد
     كار ارباب رجوع را با تأخير انجام ندهيم.
     هر سازمان موفقي به ارباب رجوع مي انديشد.
     مشكل خود را به دوش ديگران نيندازيد
     ارباب رجوع را به همديگر پاس ندهيد.
     هميشه باور داشته باشيد كه ما فقط و فقط به خاطر وجود ارباب رجوع حقوق مي گيريم
آداب برخورد با ارباب رجوع
    در برخورد با ارباب رجوع صبر و حوصله داشته باشيم.
    با ارباب رجوع به گونه اي سخن بگوئيد كه براي آنان قابل فهم و درك باشد.
    با گشاده رويي با ارباب رجوع برخورد نمائيم.

مهمترين اهداف تكريم ارباب رجوع در بيمارستان
     اطلاع رساني مناسب به بيماران و مراجعين درباره نحوه خدمت رساني از طريق تابلو اعلانات، بروشور و ...
     بازنگري و اصلاح و مهندسي روشهاي انجام كار
     تدوين منشور اخلاقي سازمان به منظور ايجاد برخورد منصفانه و مناسب
     نظرخواهي از مراجعين
     ايجاد ساز و كارهاي لازم به منظور تشويق كاركناني كه از آنها رضايت داريم و برخورد با كاركنان خطا كار